верхняя брыжеечная вена,её функции

ВведениеПортальная гипертензия (ПГ) одна из основных причин пищеводно-желудочных кровотечений, угрожающих жизни пациента. Причины ПГ у взрослых и детей принципиально различаются. Если у взрослых причиной кровотечений из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода в 75% наблюдений является цирроз печени, то у детей в нашей стране наиболее часто встречающаяся форма ПГ это внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) блокада кровотока по воротной вене вследствие тромбоза или порока развития. При этом функции печени изменяются незначительно [2, 3, 5]. Основная задача лечения больных ПГ предотвращение кровотечений из ВРВ. В течение последних лет тактика ведения детей с ПГ изменилась благодаря новым возможностям хирургического лечения. Портосистемное шунтирование наиболее широко применяется в нашей стране и за рубежом [1, 10, 18]. Переворот в тактике хирургического лечения ПГ наступил после публикации работ de Ville de Goyet, показавшего возможность радикальной коррекции порока с восстановлением портальной перфузии печени с помощью разработанной операции мезопортального шунтирования [12, 17].Материал и методыС 1989 по 2006 г. в ДГКБ #13 им. Н.Ф. Филатова мы наблюдали 438 больных с ПГ. Возраст их 6,4a0,7 года. Дети в возрасте до 3 лет составили 22,5%. У 411 (93,8%) больных причиной ПГ являлась ВПГ, у 23 (5,2%) внутрипеченочная портальная гипертензия и у 4 (1,0%) надпеченочная форма (синдром Бадда Киари).23,7% больных ранее получали лечение в других лечебных учреждениях. 72 человека перенесли различные паллиативные процедуры: спленэктомию, прошивание ВРВ желудка и др. 14 больным по месту жительства были выполнены различные виды шунтирующих операций, 18 больным проведены неоднократные повторные курсы эндоскопического склерозирования.Всего выполнено 457 операций 438 больным 438 первичных, 19 повторных. Повторные операции производили при неэффективности первой операции (сохранение угрозы кровотечения), выявленной при контрольном исследовании или в случае рецидива кровотечения. При кровотечениях в анамнезе предпринимали плановые операции 280 (63,9%). У детей с высоким риском кровотечения из ВРВ по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) выполняли операции по профилактическим показаниям 116 (24,5%). 51 (11,6%) больной оперирован на высоте кровотечения по экстренным показаниям в связи с неэффективностью консервативного гемостатического лечения.Портосистемное шунтирование. Хирургические вмешательства, выполненные в ДГКБ #13 им. Н.Ф. Филатова Москвы с 1989 по 2006 г., представлены в таблице. Таблица. Хирургические операции при портальной гипертензии, выполненные в ДГКБ #13 им. Н.Ф. Филатова (1989 2005 гг.) Техника оперативных вмешательств описана нами ранее [4 6].Как видно из таблицы, в большинстве наблюдений мы выполняли различные виды спленоренального шунтирования или мезокавальный Н-шунт. Выбор метода шунтирования во многом определялся особенностями анатомии сосудов брюшной полости и предыдущими оперативными вмешательствами.Мезопортальное шунтирование. С февраля 2000 г. выполняем мезопортальное шунтирование, направленное на восстановление портальной перфузии печени. Основные принципы этой операции описаны нами ранее [7, 8]:1. Операцию начинают с поиска по ходу пупочной вены и выделения левой ветви воротной вены в паренхиме печени. В случае облитерации левой ветви воротной вены выполняют один из вариантов портосистемного шунтирования.2. Если левая ветвь воротной вены оказывается проходимой, ее временно пережимают сосудистым зажимом и формируют в ее стенке отверстие диаметром не менее 1 см для создания сосудистого анастомоза.3. Далее выделяют верхнюю брыжеечную вену сразу ниже поджелудочной железы.4. Для соединения верхней брыжеечной и левой ветви воротной вены используют аутовенозную вставку из внутренней яремной вены. Для этого чаще используют левую яремную вену. У одного ребенка в связи с тромбозом внутренних яремных вен с двух сторон в качестве аутовенозной вставки использован фрагмент нижней полой вены.Методы обследования. Результаты лечения оценивали на основании данных ФЭГДС, УЗИ с допплерографией, селективной цифровой ангио-графии. Для оценки качества жизни пациента проводили психоневрологическое обследование. Все пациенты обследованы через год после операции и 84% из них в сроки более 3 лет.РезультатыВсего оперировано 438 больных с ПГ (некоторым производилась деваскуляризация). У 412 (94%) больных риск кровотечения из ВРВ ликвидирован после первой операции. Общая летальность составила 1,3% (умерли 6 детей).Рецидив кровотечения или сохраняющийся риск кровотечения из ВРВ отмечен у 26 (6%) больных: у 14 после портосистемного шунтирования, у 5 после деваскуляризации, у 7 после мезопортального шунтирования. Все больные были оперированы повторно. В настоящий момент у этих пациентов риск повторного кровотечения ликвидирован.Результаты портосистемного шунтирования. Всего выполнено 383 операции портосистемного шунтирования (включая повторные операции).Эффект от операции отсутствовал в 14 наблюдениях (3,6% шунтирующих операций).Результаты мезопортального шунтирования. У 49 (87,5%) из 56 оперированных достигнут отличный результат редукция ВРВ. У 7 детей в послеоперационном периоде отмечена неадекватная функция шунта или тромбоз сосудистой вставки.Из специфических осложнений мезопортального шунтирования в 3 наблюдениях отмечалось развитие желчного перитонита, связанного с повреждением сегментарных внутрипеченочных желчных протоков при выделении левой ветви воротной вены. Один больной был оперирован выполнен анастомоз по Ру. У 2 больных брюшная полость была дренирована, они выздоровели.Таким образом, из 162 больных с ПГ, перенесших шунтирующие операции, выполнение мезопортального шунтирования оказалось возможным у 34,5%. У остальных 106 больных ветви воротной вены были либо облитерированы, либо ретроградный кровоток был незначительным. Этим больным произведены другие операции: 74 спленоренальное шунтирование, 30 наложение мезокавального анастомоза, 2 деваскуляризация.Результаты инструментальных методов исследования. По данным ФЭГДС, на 457 операций выраженная регрессия ВРВ пищевода (в том числе после повторных операций) отмечена в 400 (91,5%) наблюдениях.По данным УЗИ с допплерографией на момент обследования у всех наблюдавшихся созданные сосудистые шунты функционируют. Средняя скорость кровотока по анастомозу составляет 45,75 см/с.Представляют несомненный интерес данные исследования портальной перфузии печени. До операции, несмотря на блок кровотока по воротной вене, в гепатопетальных коллатералях отмечался кровоток со средней скоростью 11 см/с (у здоровых детей скорость кровотока по воротной вене 29 см/с). После портосистемного шунтирования регистрируется значительное снижение портальной перфузии печени до полного прекращения портального кровотока (рис. 1). Рисунок 1. Средняя скорость кровотока по воротной вене после портосистемного шунтирования (в см/с).Примечание.МКА мезокавальный анастомоз, СРА спленоренальный анастомоз, ДСРШ дистальный спленоренальный шунт. После формирования спленоренальных анастомозов в послеоперационном периоде сохранялась портальная перфузия печени со средней скоростью 8,5 см/с. Однако в отдаленные сроки кровоток по гепатопетальным коллатералям практически полностью прекращался. В отличие от портосистемных анастомозов после мезопортального шунтирования происходит значительное увеличение портальной перфузии печени, скорость которой возрастает до 37 см/с в отдаленные сроки (рис. 2). Рисунок 2. Средняя скорость кровотока по воротной вене после мезопортального шунтирования (МПШ) (в см/с)До операции цифровая ангиография позволяла оценить анатомию сосудов брюшной полости и выраженность сброса венозной крови в вены пищевода, возможность выполнения сосудистого анастомоза после предыдущих операций (рис. 3, а). Рисунок 3. Мезентерикопортограммы ребенка с ВПГПримечание.а до операции: 1 кавернозная трансформация воротной вены (отсутствие контрастирования ветвей воротной вены), 2 сброс крови на варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, 3 верхняя брыжеечная вена; б через 2 года после наложения спленоренального анастомоза: 1 портальная перфузия печени отсутствует, 2 контрастирование нижней полой вены, 3 отсутствие сброса на варикозно-расширенные вены пищевода и желудка свидетельствует о хорошей функции спленоренального анастомоза; в через 2 года после мезопортального шунтирования: 1 мезопортальный анастомоз, 2 восстановление нормальной портальной перфузии печени, 3 отсутствие сброса на варикозно-расширенные вены пищевода и желудка свидетельствует о хорошей функции мезопортального анастомоза. После операции ангиография наглядно демонстрирует функцию сосудистого анастомоза после стандартных операций шунтирования (рис. 3, б). После мезопортального шунтирования данные ангиографии подтверждают восстановление портальной перфузии печени (рис. 3, в).Психоневрологическое обследование у 108 пациентов проведено в сроки более 1 года после операции. 78% больных в отдаленные сроки после формирования портосистемных сосудистых анастомозов предъявляли жалобы на головные боли, эмоциональную лабильность, снижение памяти, быструю утомляемость, нарушение контакта со сверстниками. После мезопортального шунтирования 82% детей отмечают улучшение в психоэмоциональной сфере, улучшение памяти и успеваемости, исчезновение головных болей.ОбсуждениеВозможности хирургического лечения ПГ у детей продолжают широко обсуждаться. В последнее время значительно изменились принципы хирургического лечения ПГ [10, 12, 14, 18].Основной причиной ПГ в нашей стране является внепеченочный блок портального кровотока, развившийся вследствие либо тромбоза воротной вены (после катетеризации пупочных сосудов в период новорожденности, пупочного сепсиса, омфалита и т.д.), либо порока развития воротной вены [3, 5]. Характерной особенностью этой формы заболевания является интактность печеночной паренхимы сохранность печеночных функций. В наших исследованиях больные с ВПГ составили большинство 90%. Эта группа представляется наиболее благоприятной в плане прогноза хирургического лечения. Благоприятный прогноз связан в первую очередь с отсутствием риска развития печеночной недостаточности, являющейся основной причиной летального исхода при циррозе печени.Безусловно, основная задача лечения больных с ПГ предотвращение кровотечений из ВРВ пищевода [3, 18]. Острое кровотечение должно быть остановлено по возможности консервативными методами. Показанием к оперативному вмешательству служит неэффективность консервативного лечения продолжающееся кровотечение. В случае, если манифестирующим симптомом ПГ является спленомегалия и гиперспленизм, возникает вопрос о целесообразности операции по профилактическим показаниям. Мы считаем, что у больных с ВПГ при отсутствии кровотечения в анамнезе, но при выраженном варикозном расширении вен выполнение оперативного вмешательства оправданно, особенно если ребенок проживает в районах, отдаленных от крупных медицинских центров 18]. В наших исследованиях такие дети составили более 24%. Это избавляет ребенка от опасности внезапного кровотечения из ВРВ и выполнения паллиативных процедур (прошивание вен, спленэктомия и др.) по месту жительства.Среди наблюдавшихся нами пациентов до 23% до поступления в нашу клинику были оперированы несколько раз без эффекта. Безусловно, каждая не-эффективная операция ограничивает возможности хирургического лечения и увеличивает риск после-операционных осложнений. В группе детей, которым ранее выполнялись неэффективные операции, риск рецидива кровотечения был выше.Мы, как и другие авторы, считаем, что портосистемное шунтирование является наиболее эффективным методом предотвращения кровотечений из ВРВ [2, 5, 10, 14, 18]. Первичные операции были успешными у 96,4% наблюдавшихся нами больных. После повторных операций (в случае неадекватной работы сосудистого анастомоза) мы добились контроля кровотечения в 100% наблюдений.Наши исследования подтвердили наблюдения других авторов, утверждающих, что после портосистемного шунтирования портальная перфузия печени прогрессивно снижается даже в случае так называемых «селективных шунтов» [5, 13, 15]. Это один из факторов, ограничивающих применение таких операций у детей с внутрипеченочной портальной гипертензией из-за риска развития портосистемной энцефалопатии и печеночной недостаточности. Другим фактором являются большой объем сброса крови из воротной системы в нижнюю полую вену через шунт, помимо печени, возникающие признаки гипердинамического синдрома и повышения содержания токсичных метаболитов в периферической крови [2, 5].Революцией в хирургии портальной гипертензии явилась операция мезопортального шунтирования, предложенная Ville de Goyet в 1998 г. Эта операция направлена именно на восстановление портальной перфузии печени при внепеченочной портальной гипертензии [9, 11, 16].По нашим данным, левая ветвь воротной вены была пригодной для выполнения сосудистого анастомоза у 34,5% больных. Наши данные разнятся с результатами авторов из Западной Европы и США. По данным de Goyet, в США и Великобритании вероятность выполнения мезопортального шунтирования составляет 85 90%, в Западной Европе 75 80%, в Восточной Европе 40 50%. Эта статистика отражает причину ВПГ: катетеризация пупочных вен, пупочный сепсис и т.д. в различных популяциях. Таким образом, в популяции детей, живущих в России, полное восстановление портального кровотока при ВПГ возможно у 30 35% из общего числа больных детей. В остальных наблюдениях посттромботические изменения ствола воротной вены распространялись и на внутрипеченочные ветви.На этапе становления методики у 4 пациентов в ходе операции был обнаружен незначительный ретроградный кровоток из левой ветви воротной вены. При этом диаметр выделенного сосуда составлял 3 4 мм. Мы предположили, что такой диаметр достаточен для выполнения анастомоза и что с течением времени произойдет интенсификация кровотока по воротной системе. Однако наши предположения не подтвердились. Это и стало причиной рецидива кровотечений у наблюдавшихся больных. В настоящее время считаем, что мезопортальный анастомоз можно выполнять при наличии достаточного ретроградного кровотока из выделенного сосуда и при диаметре выделенной ветви воротной вены около 10 мм. Еще у 3 пациентов причиной рецидива кровотечения послужил тромбоз аутовенозной вставки.Уровень послеоперационных о

Обобщен опыт хирургического лечения 438 детей с внепеченочной гипертензией, находившихся под наблюдением в период с 1989 по 2006 г. 383 больным выполнено портосистемное, 56 - мезопортальное шунтирование. Современные технологии позволяют добиться предотвращения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у 96,4% детей, перенесших операции шунтирования. Все дети с рецидивами кровотечения оперированы повторно. Исследования показали, что в отличие от других операций мезопортальное шунтирование не только предотвращает риск кровотечений из варикозно-расширенных вен, но и восстанавливает нормальную анатомию и физиологию портальной системы.

Портальная гипертензия у детей: современные возможности портосистемного шунтирования

Издательство «Медиа Сфера»